【対談】鹿毛秀宣医師（東大病院 呼吸器内科 教授）

場所も駅からすぐですね。

新しい知識などはどのようにして取り入れているんですか？

ありがとうございます。
我々のような大学病院は、「高度医療の提供」に特化しますので、やはりクリニックとは役割が異なると考えています。

クリニックに期待する役割は、2つあります。
1つは「患者さんが最初に受診される場所」であること。そしてもう1つは「病状が安定した患者さんを定期的に継続して診ていただくこと」です。
国の方針としても、大学病院は高度医療を必要とし続ける患者さんに注力し、日常的な診療は地域のクリニックが担うという「役割分担」が推奨されています。
大学病院は高度な医療を提供できますが、どうしてもアクセスの面などで利便性が良いとは言えません。お仕事や家事をしながら通い続けるためにも利便性は重要です。

また、クリニックの先生の役割として非常に大きいのが「見落としてはいけない病気を見つけ出すこと」です。 例えば呼吸器の分野でいえば「咳」ですね。
多くは風邪で、咳止めで良くなるものですが、中には重大な疾患が隠れていることがあります。 それを「いつもの風邪だろう」と済ませず、しっかりとお話を聞いて異常に気づくことができる。そういった「高いアンテナ」を持った能力のある先生こそ、地域には必要だと思います。
だからこそ、患者さんが「何かあったらすぐに相談できる」と感じられるコミュニケーション能力も不可欠です。

竹島先生のように、医学的な専門能力と、患者さんに寄り添う対話力の両方を兼ね備えていることは、地域医療において非常に重要です。

クリニックと大学病院の違いがある中、普段から連携することで、お互い「どのような情報が必要か」を深く理解した上でやり取りができます。
そのため、情報の不足やズレを感じることなく、スムーズに診療を引き継ぐことができます。
これは患者さんをお預かりする側の大学病院にとっても非常にありがたいことですし、竹島先生がおっしゃる通り、「先生同士がしっかり繋がっている」ことで、患者さんも安心して治療を受けられるかもしれません。

一般的に、高度医療を提供している病院でも、規模によっては「喘息に強い」「肺がんに強い」といった特定の疾患に特色が分かれることがあります。
私たち東大病院は、「すべての病気を診ている」という点が最大の強みです。 多くの患者さんは、最初は「何が原因かわからない」という診断がつかない状態で来られます。
そうした際に、いらしていただいてから「うちでは診られません」ということがない、というのは大きな特徴のひとつです。
これは呼吸器内科だけでなく、すべての診療科が揃っている東大病院ならではの体制にあります。

また、患者さんは一つの病気だけでなく、複数の健康問題を抱えていることも少なくありません。同時に問題が併発していても、院内にある複数の診療科で対応して、病状が落ち着いたら再び地域（クリニック）にお戻しする。
多くの施設に入院したり通ったりする必要がないのは、患者さんにとってメリットだと思います。
やはり「苦手分野がない、抜け目のない総合力」こそが、一番のメリットではないでしょうか。

おっしゃる通り、そのようなケースもあります。 大学病院は、高度な医療を必要とする患者さんに注力します。専門的な治療が必要な方を診られるように、病状が落ち着いた患者さんを逆紹介することも大学病院の努めです。
そのため、病状が落ち着いて高度医療のステージを終えたら逆紹介するという方針を、大学病院全体でとっています。

ただ、患者さんの中には、地域の医療機関に戻る際に「大学病院を離れて大丈夫だろうか」と不安を感じる方もいらっしゃいます。
例えば、「この先生のことは私もよく知っていますから、安心してください」とお伝えするだけで、患者さんは戻りやすくなります。
また、「もしまた何か困ったことがあれば、いつでも受診してください。この先生なら必要な時にすぐ紹介してくれますから」と一言添えることも大切かもしれません。

まさにその通りで、最初に竹島先生に診ていただいてからご紹介を受け、治療後にまた戻っていただく。この一連の流れを患者さん自身が把握されていると、よりスムーズに戻っていただけますね。
一方で、はじめから当院のような大病院に来られた方が、その後地域へ移るパターンもあります。
その場合でも、「竹島先生のことは、よく知っていますよ」とお伝えするだけで、患者さんは安心されるでしょう。

そうですね。
希少疾患は、診断がついて初めて「希少疾患」と呼ばれますが、実はそこに至るまでの診断プロセスは難しく、力の見せどころでもあります。

診断が確定すると治療は決まっているけれど、確定しない状態であっても治療しないわけにもいかない。 そのような場合は、可能性が高い病気を想定して、それに応じて治療します。

おっしゃる通りです。
例えば、東大病院では、週に2回のカンファレンスを行っています。 そのうち1回は、入院患者さん全員について話し合う数時間のカンファレンスです。
正解がすぐには見えない中でどう動くべきか、全員で話し合って決めています。

たとえ診断がついていなくても、可能性が高ければ治療に踏み切ることもあります。ただし、薬には副作用が伴いますので、常にメリットとデメリットを天秤にかけて慎重に判断します。
検査についても同様で、リスクを伴う検査をあえて行うべきか、あるいは検査をせずに治療を先行させるべきか。
多くの選択肢の中から、患者さんにとって最善の道はどれかを話し合って決断しています。

はい。呼吸器外科や放射線科とは定期的に開催しており、特に肺がんについては毎週行っています。
肺がんに限らず、感染症や気胸で手術が必要なケース、放射線科への検査依頼、出血を止めるための血管内治療が必要な場合など、幅広く情報を共有しています。

必要に応じて他の科とも連携していて、院内にはそれぞれの専門家がいるので、「うちでは対応できません」ということがほとんどなく、院内で完結できるのが良いところです。
また、他科から難症例の相談を受けることも多いですね。 例えば他科の入院中に肺に影が見つかり、診断や治療をどうするかといった相談を受け、カンファレンスで方針を決めていきます。
最先端の知識が求められるため大変な面もありますが、非常にやりがいを感じています。

呼吸器外科が行っている肺移植は年間50例以上あり、非常に多くの症例の移植を行っています。
もちろん手術そのものは外科が中心となりますが、その前段階である「適応評価」は内科も担当します。
患者さんが移植の適応を満たしているか、大きな手術に耐えられる体力があるかなどを、精密な検査を通じて多角的に確認していきます。

大学病院は、人材が豊富で、科を越えて相談し合う文化が根付いている。
臨床・研究・教育の三本柱を掲げ、医師数も多いため、常に誰かに相談し、最善の知恵を絞れる環境があることが私たちの大きな力です。

私は現在、ウェブでのセカンドオピニオンを実施しています。 これは、すでに主治医がいる患者さんに対して、その先生の意見を踏まえた上で私の考えをお答えする形です。
今のところ、私が最終的な責任者として遠隔診療のみで完結させる形は、難しいと考えています。 最近では医師同士をつなぐセキュアな連絡アプリもあるようです。
個人情報を適切に扱える設計で、医師間で情報を共有し、遠隔で専門的な相談に応じることができるものです。

呼吸器内科医がいない地域でも、この仕組みは非常に役に立つ可能性があります。
医療現場のDX化は、現場の内側で着実に進行していますが、やはり個人情報をいかに安全に扱うかが最大の課題となっています。

はい、可能です。現在、呼吸器内科では「肺がん」と「間質性肺疾患」を対象にセカンドオピニオンを行っています。
当科ではオンライン診療も受け入れています。

大きな変化として、新しく「専門外来」を新設しました。 現在は「肺がんの初診」と「喘息・COPDの初診」の2枠を設けています。
通常の一般初診枠は予約が比較的すぐに埋まってしまうことが多いため、こちらの専門外来でも受け入れています。
地域で診られている患者さんで、より専門的な診断や治療方針の検討が必要な場合にご活用いただける体制を整えています。